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80后女子肖某在平安財險上海分公司為丈夫李某投保了一款意外險產品，保險方案內容顯示意外身故賠150萬。李某因一氧化碳中毒意外身故后，肖某向平安財險上海分公司申請賠付150萬元意外保險金，結果卻并不順利。最終二者對簿公堂，法院會如何判決？

近期，裁判文書網公布一則二審判決書，牽出平安財險一分公司和投保客戶之間的一起理賠糾紛。

根據判決書，80后女子肖某在平安財險上海分公司為丈夫李某投保了一款意外險產品，保險方案內容顯示意外身故賠150萬。

不幸的是，在保期內，李某因一氧化碳中毒導致意外身故。事后，妻子肖某向平安財險上海分公司申請賠付150萬元意外保險金，結果卻并不順利。

雙方由此引發理賠糾紛并最終對簿公堂，法院最后會如何判決？

01

二者發生理賠糾紛

判決書顯示，2021年7月，肖某在網上為丈夫李某從平安財險上海分公司處購買了一款《平安水滴百萬意外險2021》，保險期間是1年，保費是1年430元，月繳。

值得一提的是，上述險種中包含《平安產險意外傷害保險（B款）》，保障項目一即是意外身故：150萬，受益人為法定繼承人。

2022年1月，李某前往一村子吊唁逝者，由于前來吊唁的親屬較多，故李某將車停放在親戚家門口，并在車內睡了兩晚。

第三天早上，李某的車子擋住了出靈的路，其父本欲讓其移開車子，但叫喊李某卻沒有反應。后李某被送往醫院搶救無效，最終身亡。

據醫院病歷記載以及警方調查認定，李某是一氧化碳中毒死亡，排除他殺和自殺的可能。

李某死亡后24小時內，妻子肖某向平安財險上海分公司報案。平安財險上海分公對李某的死亡原因沒有異議，但卻不同意向肖某賠付150萬元的意外身故保險金。

因為根據上述保險產品的合同，在理賠時，如提供的個稅證明不足以證明被保險人年收入≥15萬元，保險公司將按照實際年收入與15萬元的比例進行賠付。

為此，雙方發生理賠糾紛，并最終對簿公堂。

02

平安財險被判賠150萬

一審中，平安財險上海分公司辯稱，根據保險合同，被保險人的職業類型僅限1-3類，不承保4-6類職業人員。同時，根據條款，索賠身故保險金時受益人應提供被保險人在投保前12個月的個稅完稅證明，用以確定最終理賠金額。如無法提供，公司將最高賠付30萬元。

經一審法院審理查明，李某生前在遼寧一家建筑裝飾工程公司擔任外事業務經理，事發前年收入高于15萬元。

一審法院認為，肖某通過網上投保平安財險公司的百萬意外險，雙方簽訂合同，合法有效，當事人應按合同約定履行各自義務。

本案中，在保險期間內，李某意外身故屬于保險事故，平安財險上海分公司依約負有支付保險金的義務。但平安財險上海分公司未支付保險金，屬于違約行為，應承擔違約責任。

針對平安財險上海分公司對被保險人職業類別的辯稱，法院認為，肖某投保時，保險公司應對被保險人的職業進行審查，既然肖某能夠為李某投保成功，那李某自然屬于1-3類職業人員。

關于平安財險上海分公司針對“提供12個月個稅完稅證明......”的辯稱，法院指出，保單中位置靠前的保險方案部分已經明確顯示“意外身故：150萬”，并未有最高150萬元的限制性表述，投保人基于此已產生合理期待，而其后的對被保險人年收入要求的條款，卻又根據受益人能否提供投保前12個月個稅完稅證明進行區分理賠，顯然是在減輕保險公司自身的保險理賠責任。

同時，對保險公司保險合同中“保險人以個人所得稅完稅證明作為確定被保險人的合法應稅收入唯一憑證”的格式條款，法院表示，根據有關規定，訂立保險合同，提供格式條款的保險公司對格式條款中免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的內容，應采用足以引起投保人注意的文字、符號、字體等特別標識......

而平安財險上海分公司因未提交證據證明已向肖某作出提示和說明，被法院認定應承擔舉證不能的法律后果，故法院表示案涉合同的上述相關條款不產生效力，本案意外身故保險金額為150萬元。

最后，一審法院判決：平安財險上海分公司支付肖某等法定受益人150萬元保險理賠款。

一審宣判后，平安財險上海分公司不服，并提起上訴。但二審法院審理后判決：駁回上訴，維持原判。并裁定判決為終審判決。

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